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季刊資訊
篇名 | 應用HFACS探討跑道安全相關事故之人為失誤 |
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作者 | 楊慧華、劉穎儒 |
摘要 | 有鑑於跑道安全相關事故持續占所有飛航事故最大的比例,且造成多數乘員的傷亡,因此國際民航組織 (ICAO) 大會A37-6決議敦促世界各國加強跑道安全。我國飛航安全調查委員會 (簡稱飛安會) 事故調查資料庫1998-2015年共調查69件渦輪定翼飛機事故,而跑道安全相關事故就占其中的35件,所占比例最大 (50.7%),飛航事故依發生原因分類 (causes/ factors),歷年來與人相關之事故所占比例亦為最高,因此飛航事故人為失誤之調查更顯重要。 本研究以「人為因素分析與歸類系統 (HFACS)」為理論架構,運用飛安會發展出適合飛航事故調查使用之人為因素調查輔助工具「ASC- HFACS」,分析國內跑道安全33件事故,希望能從分析結果發現跑道安全相關事故中的人為因素,並於早期開始預防以增進飛航安全。從內容分析結果發現,引發事故次數最多之3項人為失誤子項目為:「技術操作的錯誤」、「決策錯誤」,以及「自然環境與物理條件」;從關聯分析發現自然環境與物理條件、操作者個人狀態、督導能力及組織文化/氣候等問題對事故較具關聯影響性;從引發技術操作及決策錯誤之「失誤影響路徑」,改善高層級隱性之人為失誤項目,應能對降低跑道安全相關事故有所助益。 |
卷 | 46 |
期 | 1 |
頁次 | 85 |
出版年份 | 106 |
出版月份 | 3 |
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